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二甲医院复审自评工作总结材料

时间:2021-06-14 08:53:09
二甲医院复审自评工作总结材料

二甲复审自评总结材料

为了迎接蚌埠市二级等级医院复审工作,我院近期开展了二甲复审自评活动,检查了心内、内

一、内

二、儿科等病区,总结出一些问题,现罗列如下: 心内病区:

1、交班本总体记录较好,仍存在缺少记录的情况;

2、危急值、医疗安全(不良)事件登记、上报不完善;

3、病历讨论本的讨论时间有差错,另讨论要登记汇总;

4、应知应会知识(四本小册子)学习效果不佳,需加强培训学习;

5、临床路径入住率不足;

6、医疗质量管理与持续改进记录本不完善;

7、病历:622床,住院号(2500),史德之,手术记录无上级医师签字;PCI术后原则上不用抗生素,如果医嘱上体现加用抗生素,需说明原因,并要有文字记录;

8、首次病程录中病情评估体现不足;

9、病情告知缺乏(一般药物的不良反应、病情变化、进展等)告知家属不足,未在病程中体现;

10、病历中病程缺少上级医师查房记录、签字不及时,院感调查表填写不及时等;

11、病历中化验单抬头标识、日期等填写不规范。

内二病区:

1、应知应会知识(四本小册子)学习效果不佳,需加强培训学习;

2、科室人员紧急替代方案的制定未完善;

3、首次病程录中病情评估体现不足;

4、危急值报告登记本登记不足、未上报医务科、未及时处理(在医嘱、病程中体现);

5、内 ……此处隐藏8912个字……的工作流程,并让医务人员充分知晓。3.9.1.1 【C】有主动报告医疗安全(不 1.有医疗安全(不良)事件的报告制度与流程,多种途经便于医务人员报告。良)事件的制度与工作流 a.报告制度《医疗安全不良事件报告制度》文档程。(★) b.报告流程(08,《医疗安全管理》、各临床科室专门成立医疗安全管理小组,发11 Y 生医疗不良事件首先科室调处,医院专家委员会每季度对医疗安全不良事件讨论及 分析,有防患预案) 2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 a.有培训通知,课件,培训,考核 3.每百张开放床位年报告≥10 件。

a.有 报告表下发各科室 未收集 【B】符合“C”,并 1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全(不良)事件,采取防范措施。 a.医务处 b.不良事件收集、分析、处理、防范措施 2.有指定部门向相关机构上报医疗安全(不良)事件。 a.医务处 3.每百张开放床位年报告≥15 件。 a.有报告 但数量不足 4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95。 a.有培训、考试

【A】符合“B”,并 1.建立院内网络医疗安全(不良)事件直报系统及数据库。a.无 2.每百张开放床位年报告≥20 件。a.无 3.改进安全(不良)事件报告系统的敏感性,有效降低漏报率。a.无3.9.2 有激励措施,鼓励医务人员通过“医疗安全(不良)事件报告系统”开展网上报告工作。3.9.2.1 【C】有激励措施鼓励医务人员 1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。参加“医疗安全(不良)事 a.有主动报告激励制度,08 《医疗安全不良事件报告制度》件报告系统”网上自愿报告 2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。

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